沪惠保理赔快么？肿瘤可以理赔么？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-28 02:46 标签： 良性肿瘤有理赔吗

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· 扳手在手，遇事不抖。

这种情况不算有既往症，按非既往症来赔付。我同事去年就是这样的，在整个治疗中花费了4万，社保报销后,沪惠保的赔付，自己下来就才花了2700。你也可以百度一下。

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属于沪惠保报销范围的疾病具体如下： 1、重症尿毒症透析； 2、肾移植术后抗排异； 3、恶性肿瘤治疗：化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗； 4、部分精神病病种治疗：、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病； 5、上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的； 6、特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病； 7、罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病。

《中华人民共和国社会保险法》 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

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首发于公众号「尹娜」，本文为「尹娜」的第 158 篇原创

去年10月，在北京地区推出“京”时，娜姐带盐一把，提醒很多客户去购买了这项政府福利（如果你在北京上，别忘了“京惠保”这个政府福利）。

最近上海地区推出「沪惠保」，这篇文章是专门为娜姐在上海地区的几十位客户撰写的。

建议每位在上海地区上社保的朋友都买一份「沪惠保」，每年115元的保费，有政府做后台，买不了吃亏买不了上当。

特别是买不上商业的朋友，或是商业医疗险有除外责任的朋友，我建议连这篇文章都不用看，直接到「沪惠保」官微（拉到文末即有）尽快投保。

沪惠保都有哪些保障内容？本文详细解读。「沪惠保」主要优势：无需健康告知，对有体况的人群友好，且对上海形成有效补充。主要缺陷：不报销癌症门诊放化疗、肾透析、移植后门诊抗排异治疗费用。

一、「沪惠保」能报销哪些看病费用？

「沪惠保」虽然不如我们自行购买的商业医疗险保障责任全，但也可以对上海医保起到很好的补充作用，报销内容全部是医保不能报销的部分。

「沪惠保」的保障责任包括三项：住院自费医疗费用、特定高额药品费用、质子重离子医疗费用。

案例：小明的妈妈从上海某国有企业退休后，生活本来过的挺平静，去年却不幸确诊为肺癌，在上海某三甲医院多次住院进行手术和化疗。

虽然手术比较成功，但化疗效果不明显，而且母亲出现了强烈的反应：呕吐、便秘、大面积口腔溃疡……母亲瘦了很多，眼窝深陷。医生建议进行基因检测，如果有合适的靶向药，不仅副作用小，而且可以有效延长病人生命，提升生活质量。

经过基因检测，母亲的肺癌类型可以使用特效靶向药——欧狄沃。但每年的费用要40万元，医保不能报销。这40万让小明非常痛苦：妈妈是普通工薪阶层，退休十来年了，每月只有四千多元退休金。

妈妈查出肺癌之后，前期手术住院已经花了80万元，所幸上海医保给报销了55万元（上海地区医保封顶报销限额），但剩余自付的25万元基本掏空了妈妈的积蓄（自付一10万元+自付二5万元+自费10万元）。

妈妈跟小明说：靶向药太贵了，医保不能报销，算了吧，还是继续化疗。小明遇到的问题，也是很多普通家庭面对的大风险：因病致贫，甚至不得不放弃一条鲜活的生命。

如果小明母亲在患癌之前先买了上海市政府推出的沪惠保，她自付的25万元住院费可以再报销5.6万元（自费的10万元扣掉2万免赔额后报销70%），而每年的靶向药40万元，可以报销70%，也就是28万元。

如果小明母亲在患癌之前没买沪惠保，且已经开始享受上海市职工门诊大病待遇，现在临时买上也可以报销一部分费用，只是比例较低：之前25万元住院费可以报销4万元（自费的10万元扣掉2万免赔额后报销50%），而每年的靶向药40万元，可以报销30%，也就是12万元。

01 住院费用中的特定「自费」部分

住院费用报销要同时符合下面三个条件：

1、二级及以上医保定点医院普通住院部住院费用；
2、经过上海医保结算；
3、扣除掉2万元年度免赔额之后的部分；

「沪惠保」报销哪些住院费用，报销比例是多少？体现在医疗发票上，是“自费”的费用（不在支付范围内的部分），而且是“自费”费用中的三个项目：特定药品费、手术材料费和检查检验费。

对于“非既往症人群”，住院费用（自费部分）每年扣除2万元免赔额后，按70%比例报销剩余部分。对于“既往症人群”，住院费用（自费部分）每年扣除2万元免赔额后，按50%比例报销剩余部分。

特定药品涵盖范围如何？特定药品其实几乎包括了全部住院期间可能需要的药品费用，除了起滋补作用的中草药、可以入药的动物及动物脏器、以美容减肥为保健功能的药品外，其他都可以报销。

住院费用的报销限额是多少？每年最高报销100万元（对于在普通住院部治疗来说够用了），其中单品药品年度限额30万元，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年限1次。

是不是必须在上海看病，「沪惠保」才能报销？不是的，在外地医保定点医院看病也是可以的，只要先经过上海医保报销，「沪惠保」就可以报销。

02 21种昂贵药品费

报销哪些昂贵药品？有21种特定高额药品——主要是抗癌靶向药，在医院门诊或者药店购买，均可报销。在23家特约药店购买，还可以享受“直付”服务，无需自己垫钱后报销。

昂贵药品报销比例是多少？非既往症人群按照70%比例报销，既往症人群按30%比例报销。

昂贵药品报销限额是多少？每年最高报销100万元。

03 质子重离子医疗费

什么是质子重离子医疗？质子重离子是国际尖端肿瘤放射治疗技术，这种治疗技术没有创伤，照射精准，毒副作用低，肿瘤局部控制率较高。

位于浦东新区的复旦大学附属质子重离子医院是国内第一家质子重离子医院，对鼻咽癌、颅内肿瘤、早期肺癌、肝癌、前列腺癌等5个重点病种开展临床治疗，到2020年12月，累计治疗出院患者3200例，患者5年生存率超过97%。

但质子重离子治疗费用也比较高，一个疗程5-8周，就要30万元人民币左右。

「沪惠保」如何报销质子重离子医疗费？每年限额30万元，非既往症人群报销70%，既往症人群报销30%。

二、「沪惠保」不能报销哪些看病费用？

「沪惠保」可以理解为一份简易的商业医疗险，阉割掉了部分普通医疗险中的保障责任。有哪些看病费用是「沪惠保」不能报销的？

01 医保目录内的费用

「沪惠保」只能报销医保目录范围外的费用，不能报销目录内的费用。其实这也不算大毛病，因为医保目录内的费用可以用社保报销，上海医保封顶线55万元，在三级医院住院，60岁以下人员报销60%，60岁以上人群报销70%。

正好用上海医保报销医保范围内费用，用「沪惠保」报销医保范围外费用，相互补充。而且现在很多大病的治疗费用，更多体现在自费部分，所以「沪惠保」专注解决老百姓最担心的问题，我觉得非常好——比北京的“京惠保”要好很多（京惠保只能报销医保范围内的费用）。

不算大毛病。「沪惠保」只报销住院费用，门诊费用是不能报销的。一般来说门诊能看的病都不是大病，医疗费用也不会很高，自己完全负担的起。

03 门诊放化疗、肾透析、抗排异费用

这是「沪惠保」的缺陷。

大病出院之后，可能要在门诊进行持续的治疗，治疗时间长、费用也会积累的很高，比如：

1、尿毒症：门诊肾透析治疗；
2、恶性肿瘤：门诊放化疗、免疫疗法、靶向治疗；
3、器官移植：门诊抗排异治疗。

「沪惠保」能报销的20种昂贵药品中包含了16种癌症靶向药，但对于门诊肾透析、放化疗、抗排异治疗等费用都不能报销。

04 不在医保定点医院普通部就医的费用

案例：36岁的A姐，突然确诊脊柱肿瘤，并且危急，急需尽快手术，国内这方面最好的医院是天坛医院，但床位十分紧张，主治专家表示排队至少需要2个月，A姐的病情根本等不起。

天坛的私立医院天坛普华可以立即入住，并安排3天后由主治专家本人做手术。

A姐在天坛普华手术后住院2个月，总计花费60余万元，后续还需要继续住院治疗，费用每天约1万元。

「沪惠保」对住院费用报销的医院范围是“二级及以上医保定点医院普通部”，不包含特需病房、国际医疗部病房，以及在境外（含港澳台）就医的医疗费。

特需病房、私立医院以及港澳台和海外就医需求，可通过投保高端商业医疗险解决。

05 非“合理且必须”的医疗费用

所有的医疗险，包括医保、「沪惠保」和其他商业医疗险，都不能报销不合理、不必须的医疗费用以及生育费用、属于第三者责任的费用。

比如对于特定住院自费费用，不包括下列项目：

（1）入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；
（2）入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；
（3）住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；
（4）其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

对于住院费用中的特定药品费，不包括起营养滋补作用的中草药，可以入药的动物及动物脏器，以美容、减肥为保健功能的药品。

06 上海医保失效，或未使用社保卡结算

如果上海医保断缴了，期间发生的费用「沪惠保」不能报销；没有先经过医保结算，「沪惠保」也不承担赔付责任。

三、关于投保的几个问题

不限年龄，不限户籍，不限职业，不限健康状况，患病也可以投保。只有1个硬性条件：上海基本医疗保险参保人。上海基本医疗保险包括上海市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

02 已经得了大病的人，也可以投保？

是的。「沪惠保」在既往症报销方面的优势非常明显。只是对于“既往症”人群报销比例比普通人群低，住院费用自费部分职能报销50%，靶向药和质子重离子医疗只能报销30%。

“既往症人群”是指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；
（2）肾移植术后抗排异；
（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;
（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；
（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

相比京惠保对于大病人群的定义，以及发生费用完全不能报销，「沪惠保」的“既往症”报销政策是非常友好的。

关注“沪惠保”公众号，依次点击“服务”、“参保入口”、“个人投保”，即进入投保页面。

大部分商业医疗险都是短期险种，交一年保一年。「沪惠保」虽然是政府项目，但也仍然属于普通商业医疗险范围，为非保证续保合同。

不过「沪惠保」既然是政府合作项目，相信会持续推动下去，娜姐认为，当赔付太多导致保险公司亏损时，相比停售，保费上涨的可能性更大。

目前「沪惠保」对所有年龄段一视同仁，价格都是115元。但作为商业医疗险，它交一年保一年，随着医疗费用水平变化，不能保证以后每年都是115元。

有花堪折直须折，先把摆在眼前的风险解决好。

06 医保不在上海怎么办？

娜姐不少客户是上海的一代移民，父母都在老家交社保，那就不能买「沪惠保」了，但还有一个全国版本的惠民保险，叫做“360城惠保”，虽然跟「沪惠保」的保障责任不大一样，主要是报销医保范围内的费用和癌症靶向药费用，但也非常推荐虑。

07 已经买了商业医疗险，还要买「沪惠保」吗？

一般来说，商业医疗险的覆盖范围比「沪惠保」要广泛，包括了社保内外的全部费用，门诊手术、门诊放化疗、抗排异治疗、肾透析、住院前后门急诊费用，甚至高端医疗险还包括特需、国际部、私立医院、海外医院等。

但不是所有商业医疗险都包括在医院外药店购买靶向药的费用，可以查看保单，是否能全部涵盖「沪惠保」中的20种昂贵药品，是否能对院外药店购药进行70%比例的报销。

而且很多客户在购买商业医疗险时，因为已经有体况，医疗险除外了甲状腺、乳腺、肺部等疾病责任，「沪惠保」无需做健康告知，这类朋友一定要买。

依娜姐看，所有在上海地区交社保的朋友都应该直接买一份「沪惠保」，毕竟保费也不高，不值得纠结，即便有重复的部分，还要考虑到无论是「沪惠保」还是商业医疗险，续保稳定性没有保证，两份也可以有双重保险作用。

「沪惠保」的首席承保公司为太平洋人寿，老牌国资保险公司，同时还有8家共同承保商，都是大牌知名保险公司。

再加上「沪惠保」是上海市政府和保司的合作项目，我们不用担心公司层面的问题，即便将来有一天这些公司不做这个项目，政府应该也会找其他公司来承接，无非是保费多少的问题（全民性福利，保费肯定会想办法控制在百姓能接受的程度）。

理赔流程：在“沪惠保”公众号申请，依次点击“服务中心”、“理赔服务”、“事后医疗费用保障申请”，根据提示上传影响理赔材料就可以。

对于昂贵药品购药直付，先在公众号申请直付，然后有保司服务专员电话联系被保险人，选择“到店自取”或是“送药上门”服务。

「沪惠保」是一个简易版的商业医疗险，虽然不能满足我们对医疗的全部期望，但它以极为低廉的保费，帮助病人缓解一部分就医费用压力。强烈建议给全家人都买上。

当然，它能解决的医疗问题毕竟还是有限，门诊放化疗、特需部或私立医院、境外就医，以及养病、亲属陪护收入损失等等，都无法覆盖。娜姐建议还是要注重储蓄，同时做好全方位的家庭保障体系。

最后，再贴一遍「沪惠保」官方投保链接：

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