[键入文字]职工医疗保险移交地方后 有关政策问答参加西安市医疗保险的广大职工： 集团公司职工医疗保险除一、四公司，房地产开发公司 （移交重庆）外，其他单位职工医疗保险从 2011 年 1 月起 移交西安市属地管理，为使广大参保职工能了解掌握医疗就 医和报销规定，现将涉及到的医疗保险政策向职工进行宣 传，希望广大参保职工认真阅读理解，以便在就医时正确掌 握，
合理就医，避免给个人造成不必要的经济损失。 1.哪些单位职工参加了西安市职工医疗保险 集团公司除一公司、四公司、房地产开发公司外，其它 所有在册职工（二公司、三公司、五公司、六公司、电气化 公司、工程机械有限公司、物资公司、兰州商贸公司、路桥 公司、集团本级及各区域指挥部、直管项目部）均参加西安 市职工基本医疗保险、职工生育保险和大病救助保险。2.基本医疗、 大病救助、 生育保险金缴纳比例是按什么确定的？（1）基本医疗保险费：单位按个人上年度养老金总额 的 7%，个人按 2%缴纳 （2）大病救助保险：单位每人每月 6.4 元，个人 1.6 元。 （3）生育保险：单位按个人上年度养老金总额的 0.5% 缴纳，个人不缴纳生育保险费。3.职工缴费基数如何确定？ 职工个人工资收入低于西安市上年度职工平均工资 60%的，以1[键入文字]60%为基数缴纳；职工个人工资收入高于西安市上年度职工平均工 资 300%的，以西安市上年度职工平均工资的 300%为基数缴纳。 超过 300%以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人 账户的基数。 4.什么是个人账户？ 个人账户是医疗保险经办机构为每位参保职工建立的一种特殊 账户， 医疗保险经办机构按规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和单 位缴纳医疗保险费的一部分记发给职工个人作为门诊就医、 定点药店 药等医疗费支付，不能提现，个人账户的本金及利息归个人所有，可 以结转使用和继承。 5.职工个人账户是如何确定的（也就是划入医保卡的费用）？ 职工个人账户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工 资总额的下列比例计入： 40 岁以下的按个人缴费基数的 2.7%计入（含个人缴纳部分） ； 41 岁至 50 岁的按个人缴费基数的 3.0%计入（含个人缴纳部 分） ； 51 岁以上的按个人缴费基数的 3.6%计入（含个人缴纳部分） ； 退休人员按本人养老金的 5.0%计入。 例如：张谋 53 岁、月缴费基数 2000 元，个人账户每月计入金 额为 %＝72 元，全年计入个人账户金额为 864 元。6. 医疗保险卡如何使用 职工医疗保险卡目前有两种，一种是不驻外的，一种是 驻外的。不驻外的医保卡中存有一定数额的门诊费，地方医 保管理部门每月按个人的养老金总额注入一定数的医疗费，2[键入文字]职工在西安市的定点医院门诊就医、定点药店买药可用此卡 中的费用支付诊疗费或药品费。另一种是驻外的，驻外的医 疗保险卡是锁住的，即是卡里有钱也用不了，这部分职工的 门医疗费每年年底由西安市医疗保险中心核定后，将现金转 到职工所在单位的医疗保险管理机构，由职工所在单位的医 疗保险管理机构负责发放给参保职工个人。 7.西安市城镇职工基本医疗保险专用病历如何使用？ 西安市确定定点医院 166 家（其中包括咸阳中铁二十局 医院） ，职工不论是驻外、还是不驻外在西安市 166 家医院， 都可以持《西安市城镇职工基本医疗保险专用病历》记帐住 院。 8.什么是起付标准金？ 统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的 “门槛” ，指统筹基金在支付参保职工医疗费之前，职工个 人需先支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例 给付。 9．住院时个人应负担多少起付标准金？在一个统计年度内，依据职工就医医院的级别及住院次数设置 为：三级特等医院指：西京医院、唐都医院、西安交大一、二附院、 省人民医院、西安市中心医院。 三级特等医院第一次 950，第二次 800，第三次 550；三级医院住院第一次 800，第二次 550，第三次 350；二级医院住院第一次 500，第二次 300，第三次 150； 一级医院住院第一次 300，第二次 200，第三次 1003[键入文字]10.住院费用如何结算？ 职工在定点医院住院时只预交一定数额的押金（医院的 等级不同，预交的数额也不同，首次住院为
元） ， 挂账住院，出院时个人需支付四部分费用：①起付标准金② 部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付的 30%的 费用。③起付标准以上、封顶线以下应由个人自付的费用。 ④超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施及《药品目录》的 费用标准和个人比例部分、自费部分等，其剩余部分由医疗 保险管理中心与医院结算。个人所交的押金多退少补。11.起付标准金以上的医疗费用个人按什么比例负担 职工住院起付标准金以上封顶线以下的费用， 根据医院级别 及医疗费数额按“分段计算、累加支付”的办法计算： 起付标准以上至 5000 元，一级医院个人自负 14%;二级 医院个人自负 16%；三级医院个人自负 18%。 5000 元以上至 10000 元，一级医院个人自负 12%;二级 医院个人自负 14%；三级医院个人自负 16%。 10000 以上至 20000 元，一级医院个人自负 10%;二级 医院个人自负 12%；三级医院个人自负 14%。 20000 元以上，一级医院 8%;二级医院 10%；三级医院 12%。 退休人员在上述所列个人自负标准的基础上降低 3 个百分 点。如某在职职工在二级医院第一次住院开支医疗费 5000 元，在 没有任何非医疗服务项目情况下，这位职工的医疗费报销是 38704[键入文字]元：%=3870 元， 12、什么是最高支付限额？ 最高支付限额就是通常所说的统筹基金支付的“封顶线” 。西安 市规定为本市上年度社会平均工资的 4 倍。 超过最高支付限额以上的 医疗费用，从西安市大额医疗补助保险费用中解决。 13.哪些属于异地就医范畴？职工在西安市以外的医院就医（咸阳中铁二十局中心医 院除外） ，均属异地就医。 14.职工在异住院如何报销？ 集团公司参保职工在施工的所在地住院，其住院医疗费 用可以寄回单位的医疗保险管理机构，由管理机构负责到西 安市医疗保险管理中心报销。 15.参保职工异地住院医疗费报销应提供哪些资料？ （1） 发票（财政部统一印制的专用发票） （2） 异地就医证明（由医保管理机构提供） （3） 住院病历首页并盖所住医院印章 （4） 长期医嘱（加盖医院红章） （5） 临时医嘱（加盖医院红章） （6） 住院医疗费汇总清单并盖所住医院印章 （7） 医院级别证明（8） 西安市城镇职工基本医疗保险专用病历本16.职工异地住院应特别注意什么 （1） 职工在异地住院时，一定要正确填写住院病历首 页上5[键入文字]的个人信息。填写时必须把姓名、性别、出生年月、身份证 号码与上报的个人参保信息一致，一个字，一个数字都不能 错，否则医疗费是无法报销的。 （2）住院时一定要告诉所住医院，你是参加了西安市 医疗保险属地统筹的，这样医生就会按照国家规定的病种目 录下诊断的。如果一旦医生按照个人习惯下诊断，有些能报 销的病种费用就可能造成无法报销。 （3）住院时期，医院医生会告诉你某种药品属自费药 品要求你本人或家属签字，在可用可不用或有其它药品能替 用的情况下，尽量不要要求使用自费药品，自费药品是全额 不能报销的，以免给自己增加不必要的经济负担。17.门诊特检、特治项目有哪些？ 计算机体层摄影 （CT） 和单光子发射电子计算机扫描 （SPECT） 、 核磁共振显影（MRI） 、心脏彩色 B 超、经颅彩色多普勒血管检查 （TCD） 、电子胃镜、结肠镜、动态心电图、高压氧舱、体外振波碎 石治疗泌尿系、胆道结石、体外射频治疗前列腺肥大。 18. 门诊特检、特治、特殊病种如何审批？ 职工在定点医院门诊特殊检查、 特殊治疗十个项目由医师根据病 情开具《门诊特殊病种、特殊检查、治疗项目审批表》 ，到医院的医 保办审批盖章，即可进行检查治疗。 慢性肾功能衰竭门诊透析、肾移植用排斥药、肿瘤放化疗由医师 根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查、治疗项目审批表》和《门 诊特殊病种、特殊检查、治疗项目结算表》 ，由医院医保办签署意见 后，到西安市医疗保险经办机构审批登记，方可进行检查、治疗。6[键入文字]19.门诊特检、特治、特殊病种费用如何报销？ 职工在定点医院门诊特检、特治、特殊病种项目经医疗保险经办 机构审批同意后，所发生的检查、治疗费，用现金或刷卡支付由个人 负担部分费用，剩余部分由医疗机构与医疗保险保经办机构结算。 20.门诊紧急抢救特殊病种有什么规定？ 门诊紧急抢救的和需重症监护的患者， 应及时到就诊医院的医疗 保险管理机构登记， 并在 7 日内将门诊病历等相关资料上报西安市医 疗保险管理机构审批登记， 若未及时上报或超过 7 天以上的其费用自 理。 门诊紧急抢救危重病种所发生的医疗费，按住院标准挂账结算。 门诊紧急抢救后转住院的患者，其在门诊诊治所发生的医疗费，并入 住院费用中，按一次住院对待。 21.门诊紧急抢救需提供哪些资料？（1） 发票 （2） 住院挂账发票（连续住院需提供） （3） 急救病历（加盖医院红章） (4) (5) （6） （7） 诊断证明 抢救费用清单 医院级别证明 西安市城镇职工基本医疗保险专病历本22.大额医疗补助保险基金如何使用？ 参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金年支付最高支付限 额后，定点医疗机构要立即通知医疗保险经办机构和患者本人，由患 者本人、亲属或其单位提出大额医疗补助保险申请，经西安市医疗保7[键入文字]险经办机构批准后，医疗机构继续治疗，费用记账，出院时统一与医 疗保险经办机构结算。 23.职工住院治疗计次有什么规定？ （1）门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间 断的，可按一次性治疗对待，其一次住院从住观察室之日起计算； （2）职工住院或门诊抢救特殊病种目录的疾病期间发生在定 点医疗机构之间转院住院的，按一次住院处理； （3）职工连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每 三个月作为一次住院； （4）由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的，住院时间 计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不 予支付。 （5）职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的，按出 院日所在年度结算医疗费用； （6）统计年度的计算办法为：从当年十月一日起至次年九月三 十日止。24.职工探亲、出差期间的费用如何报销？ 职工探亲、出差期间的费用，凭出差或探亲地就医医 院的病历及其它有效单据到医疗保险经办机构结算； 经原就医的定点医疗机构和医疗保险经办机构批准转诊赴 市外治疗发生的医疗费用，到医疗保险经办机构结算。 25.哪些病种属于慢性病申报范围、统筹最高支付限额 是多少？ （1）冠心病82300 元[键入文字]（2）糖尿病件 （3）慢性肾小球肾炎 （4）高血压病Ⅱ期、 （5）高血压病Ⅲ期 （6）帕金森综合症 （7）脑血管理病恢复期 （8）红斑狼疮 （9）多耐药肺结核 （10）慢性活动性肝炎 （11）精神疾病 （12）肺心病 （13）肝硬化失代偿期 （14）血友病 （15）恶性肿瘤晚期 （16）白血病 （17）慢性再生障碍性贫血 26. 慢性病补助标准如何计算？2300 元 2300 元 2300 元 2800 元 2800 元 2800 元 2800 元 2800 元 2800 元 3500 元 3500 元 3500 元 3500 元 4500 元 4500 元 4500 元门诊慢性病补助金额= （当年门诊有效发票总额－700 元 起付线）×70 %； 一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种 的最高限额。 （限额以当年文件公布标准为准） 27.申报慢性病需要附哪些资料？ （1） 《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》包括纸 质和电子版一式两联。 （单位填写） 。9[键入文字]（2） 西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定 表，贴本人近期两张一寸免冠照片（一式两联，个人填写） 。 (3)个人申报病历资料包括： ①身份证复印件； ②所申报 病种住院病历复印件（二级以上医院 2 次以上住院资料） ； ③门诊病历或抢救病历复印件；④医院诊断证明书复印件； ⑤相关检查报告单、化验单的复印件。 （申报资料要求齐全， 否则不予接收） 28.申报慢性应注意什么？ （1）申报资料报送复印件，因申报人员较多，所有资 料都不予退还； （2）认定病种以申报的第一病种为准，申报时最好只 填写一个病种； （3）慢性病补助有效期两年，即被审批当年和次年， 到期后请及时复审。 29.什么时间申报慢性病？ （1）初次申报接收时间：为每年 1、4、7、10 月份接 收申报资料。 （每周三除外） （2）申报方式：参保单位医保经办机构负责统一收集， 并由参保单位医保经办机构统一按上述时间报送。 （3）个人申报时应在单位上报前将所有资料报送到所在 单位的医疗保险管理机构。 30. 慢性病报销时对发票有什么要求？ （1）医院发票需对应处方。药店发票写清楚药名和单 价的可不附处方；10[键入文字]（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票； （3）必须是当年发生的检查治疗发票。 （4）个人账户刷卡发票不再报销； （5）医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费 等）不予报销。 31.慢性病复审认定如何申报？ （1） 慢性病初审通过后，有效期为两年（初审的当年 和次年）两年后要重新申报。 （2）申报时间：每年 7、10 月份（每周三除外） （3）申报方式：参保单位医保经办机构将收集资料统一 报送西安市医疗保险管理中心 （4）申报所需资料：①《西安市城镇职工门诊慢性病复 审明细表》包括纸质和电子版（一式两联，单位填写） 。② 认定当年的人员名单复印件一份。③耐药性肺结核和慢性活 动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验 单及门诊或住院病历。④注意事项：除耐药性肺结核和慢性 活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。 32.生育保险待遇包括哪些？ （1）职工生育医疗费补贴； （2）职工计划生育手术补贴； （3）国家规定的与生育保险有关的其它的待遇。 33.女职工生育医疗费补贴标准是多少 （1）妊娠 7 个月以上分娩或不满 7 个月早产的，剖宫产 医疗费最高不超过 6000 元； 阴式产医疗费最高不得超过 250011[键入文字]元。 （2）妊娠 3 个月以上，7 个月以下自然流产的和人工终 止妊娠的，生育医疗费补贴最高不超过 600 元。 （3）妊娠 3 个月以下自然流产的和人工终止妊娠的，生 育医疗费补贴最高不超过 200 元。 （4） 参保女职工发生宫外孕实施保守治疗的最高补贴标 准不超过 1500 元，手术治疗的最高标准不超过 3500 元。 （5）放环（取环）宫内节育器、皮下埋植术等补贴最高 不超过 100 元。 （6）绝育手术补贴最高不超过 500 元。 （7）输卵管或输管复通手术补贴最高不超过 1000 元。 33.申请生育保险待遇应携带哪些资料？ （1）西安市职工生育保险待遇支付申请表； （2）县级以上计划生育部门签发的《准生证》或生育证 明； （3）医院出具的婴儿出生证明或流产证明，以及长效节 育手术证明； （4）职工身份证复印件和单位证明； （5）男职工配偶享受的，提供配偶身份证和婚姻证明； （6）规定的生育医疗费明细； （7）出院小结、住院病历首页、收费票据、长期、临时 医嘱。 34. 基本医疗保险不予支付费用及诊疗项目有哪些12[键入文字]（1）未列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目 录》及《特殊病种范围管理暂行规定》的疾病诊疗费用； （2）挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费； （3）非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附 加费、优质优价费。 （4）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术 等； （5）各种减肥、增胖、增高项目等； （6）各种健康体检、预测：指脉仪、经络诊断仪、微循 环检查仪等费用； （7）各种预防、保健性的诊疗项目：保健按摩费、药浴 费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断 仪检查费； （8）各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、 健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费； （9）戒烟、戒毒的费用； (10) 打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事 故等的医疗费。 (11) 应用正电子发射断层扫描装置（PET） 、电子束 CT、 眼科准分子激光治疗仪； (12) 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；13[键入文字](13)各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：药枕、 药垫、药泵、热敷袋等；各种牵引带、各种专用检测治疗仪 （器） 、一次性导尿袋（器） 、人工肛门袋； (14)除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的 一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次 性医用材料。 (15) 各类器官或组织移植的器官或组织源； (16) 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨 髓移植外的其他器官或组织移植 （如心、 肺等器官移植） 肝、 ； (17) 近视眼矫形术，各种生理缺陷的手术，洁牙、镶 牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷； (18) 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗 等辅助性的治疗项目。 (19) 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； (20) 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。14
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急急急！请问要申请“基本医疗保险定点医疗机构”是先给员工买保险在申请 还是先申请了在买保险？
请帮帮忙哈谢谢
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由当地医保局规定肯定是买保险在先。对于定点医疗机构，一般公立医院均可以就医的
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肯定是先参保以后再申请
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